Chirurgia Senologica

Le mammelle sono due organi ghiandolari ricoperti da cute, collocati nella regione anteriore del torace, ai lati dello sterno, davanti ai muscoli grandi pettorali: generalmente si estendono dalla terza alla settima costola benché il loro volume e la loro forma possano variare molto in rapporto al sesso, all’età, al peso ed al grado di sviluppo. Fino al periodo della pubertà, infatti, le mammelle sono poco sviluppate in entrambi i sessi: nella pubertà la crescita della mammella maschile si interrompe, mentre la mammella femminile, sotto l’influsso degli estrogeni, subisce un notevole sviluppo e si predispone per adempiere alla sua futura funzione ovvero l’allattamento, oltre ad acquisire ovviamente una forte valenza simbolica di femminilità. All’apice della mammella si colloca il capezzolo circondato da un’area di cute pigmentata chiamata areola: due ideali linee perpendicolari che si incrociano a livello del capezzolo dividono la mammella in quattro quadranti. Internamente la mammella è composta da una ghiandola (cosiddetta “ghiandola mammaria”) immersa in un tessuto adiposo (la cui quantità determina principalmente il volume mammario) sostenuto da una struttura fibrosa che conferisce a questo organo la sua classica forma. La ghiandola mammaria ha una forma a “grappolo d’uva”: ogni acino (altrimenti detto alveolo) sotto l’influsso ormonale secerne il latte materno all’interno di un piccolo canale detto generalmente “tubulo”; gli acini e i tubuli sono riuniti in gruppi, i “lobuli”, a loro volta raggruppati a formare i “lobi”, normalmente in numero di 15-20 per ciascuna mammella: il latte drena dai tubuli in un sistema di condotti (o “dotti”) di calibro via via maggiore fino a raccogliersi nei dotti principali (“dotti galattofori”) che, da ciascun lobo, conducono il latte al capezzolo. Come tutti gli altri organi anche la mammella è percorsa da un sistema di vasi che trasportano il sangue e la linfa. In particolare i vasi linfatici collegano i vari quadranti mammari alle ghiandole linfatiche (o linfonodi) localizzate principalmente nella regione ascellare ed ai lati dello sterno: tali concetti hanno implicazioni fondamentali nella pianificazione dei trattamenti chirurgici e nella cura dei tumori maligni che possono colpire la mammella.

Nel corso della vita della donna la mammella può andare incontro a diverse modificazioni a carico dei differenti distretti che la compongono.

Alcune di queste possono rientrare in quadri di normali alterazioni dei processi fisiologici di sviluppo ed involuzione della ghiandola mammaria e, benché sintomatiche ed opportunamente verificate, nella maggior parte dei casi non necessitano di una terapia specifica: è questo il caso, ad esempio, della mastopatia fibrocistica, condizione molto frequente che colpisce circa un terzo delle donne dai 20 ai 45 anni, dovuta ad una crescita eccessiva e generalizzata dei lobuli, dei dotti e del tessuto fibroso mammario in seguito ad un’esagerata risposta fisiologica della mammella all’assetto ormonale circostante e caratterizzata da un quadro clinico molto variabile (da addensamenti mammari associati ad una lieve tensione mammaria percepita nei giorni precedenti il ciclo, fino al dolore mammario cronico – mastodinia – con l’eventuale ciclica comparsa di cisti mammarie che, quando voluminose, possono essere svuotate con eventuale esame citologico sul liquido aspirato).

In altri casi la mammella può essere sede di processi infiammatori locali o generalizzati (ascessi, fistole mammarie, mastiti etc…) passibili di terapia antibiotica o di eventuale drenaggio chirurgico o di lesioni benigne quali ad esempio i fibroadenomi (addensamenti nodulari ben circoscritti, duri e mobili talora anche molto voluminosi che compaiono tipicamente nell’età giovanile in seguito ad una crescita localizzata ed eccessiva di un’area ghiandolare delimitata e del suo tessuto fibroso circostante), le varianti benigne dei tumori filloidi o i papillomi intra-duttali (microscopiche escrescenze benigne che crescono all’interno dei dotti galattofori solitamente nel tratto dietro all’areola causando secrezioni siero-ematiche spontanee o alla spremitura del capezzolo): queste lesioni benigne devono comunque essere sottoposte ad attenta valutazione ed eventualmente asportate per escludere con certezza la presenza di forme maligne.

Infine, la mammella può essere colpita da forme tumorali maligne (anche dette “neoplasie maligne”) non invasive (“carcinomi mammari in situ”) ed invasive (“carcinomi infiltranti”) dovute alla crescita incontrollata di cellule anomale che si originano principalmente dai dotti o dai lobuli: le cause non sono ancora state completamente chiarite, tuttavia la familiarità (ovvero la presenza di parenti stretti affetti da neoplasia mammaria), l’ereditarietà (ovvero essere portatrici di mutazioni genetiche ereditarie predisponenti tali tipi di neoplasie quali, ad esempio, mutazioni a carico dei geni BRCA1 e 2), il sovrappeso e l’obesità, lo stile di vita sedentario, il fumo, e l’abuso di alcol sono fra i fattori di rischio più riconosciuti. I tumori mammari maligni possono essere diagnosticati prima che insorgano sintomi specifici con l’ausilio delle indagini radiologiche (quali la mammografia, l’ecografia mammaria o, in casi selezionati la RMN mammaria) che possono evidenziare aree addensate sospette o caratterizzate da microcalcificazioni (depositi di calcio radiologicamente visibili all’interno dei dotti che a seconda del loro aspetto e disposizione possono venire ricondotte o meno a lesioni benigne o maligne) di aspetto dubbio: tuttavia, in alcuni casi, il tumore della mammella può presentarsi come un addensamento mammario rilevabile alla palpazione (cosiddetto “nodo o nodulo mammario”) duro, a margini frastagliati, fisso e non dolente o con retrazioni del profilo cutaneo e/o del capezzolo e meno frequentemente sottoforma di lesioni eczematose dell’areola associate o meno a secrezioni sierose o ematiche del capezzolo, o sottoforma di quadri che possono assomigliare a fenomeni infiammatori mammari (“mastiti carcinomatose”): un tumore mammario può anche essere sospettato in caso di riscontro di linfonodi ascellari aumentati di volume e consistenza.

Un’accurata e periodica ispezione ed autopalpazione della mammella è sicuramente il metodo più semplice e corretto per sensibilizzare la donna verso le problematiche che possono insorgere a carico di questo distretto: tuttavia visite senologiche cadenzate e regolari possono aiutare a riconoscere le modificazioni mammarie fisiologiche o benigne che possono essere semplicemente seguite nel tempo e distinguerle da forme sintomatiche o sospette che necessitano di approfondimenti e terapie tempestive. In corso di visita senologica, oltre ad un’attenta raccolta dell’anamnesi familiare e personale ed all’esame obiettivo mammario, la donna, viene consigliata sugli accertamenti senologici più utili da effettuare con le relative cadenze periodiche più appropriate sulla base della sua età e della sua storia clinica. Qualora poi venga riscontrata una formazione sospetta, il Senologo pianifica gli approfondimenti radiologici (mammografia, ecografia mammaria, o RMN mammaria quando indicata, etc…) e le procedure di campionamento più idonee (agoaspirato, agobiopsia, mammotome etc…) per verificare la natura della lesione e raggiungere una diagnosi corretta in modo da stabilire il successivo percorso terapeutico più adatto.

Qualora sia necessario procedere all’asportazione chirurgica della lesione, questa deve essere modulata in base all’estensione ed alla natura della stessa e, in caso di sospetto di neoplasia maligna o di tumore maligno accertato, deve inoltre rispettare i criteri di sicurezza oncologica. Dagli interventi chirurgici conservativi con rimozione della sola lesione mammaria fino alle procedure più estese con asportazione completa della mammella (i cosiddetti interventi “demolitivi”) solitamente seguite dalla sua ricostruzione, la Chirurgica Senologica propone diverse soluzioni, frutto di un’attenta pianificazione preoperatoria che coinvolge differenti figure professionali chiamate a lavorare in sinergia: in caso di riscontro di formazioni mammarie maligne infatti, il Chirurgo Senologo si può avvalere, fin dalle prime fasi del percorso diagnostico-terapeutico, della competenza di specialisti quali il Radiologo e l’Anatomo Patologo (figure indispensabili sia nella fase diagnostica di riconoscimento, campionamento e successiva conferma della natura maligna della lesione, sia nella fase terapeutica per “mirare” e “calibrare” l’estensione della procedura chirurgica in base alle dimensioni della neoplasia, soprattutto quando non risulta rilevabile alla palpazione, e anche nella fase post-chirurgica per la descrizione di tutte quelle caratteristiche del tumore utili per la definizione dell’iter terapeutico successivo), l’Oncologo Senologo (che sulla base delle specifiche caratteristiche della lesione mammaria maligna da trattare stabilisce le terapie mediche più idonee da affiancare al trattamento chirurgico come la chemioterapia, l’ormonoterapia e le terapie biologiche, e le tempistiche pre o post chirurgiche più adeguate per la loro attuazione) il Radioterapista (la terapia con radiazioni, o radioterapia, viene infatti spesso associata fin da subito ai trattamenti medici e chirurgici nelle neoplasie mammarie maligne per ridurre la possibilità che il tumore ritorni) ed il Chirurgo Plastico. In Alfacare Il Chirurgo Plastico, ricopre un ruolo fondamentale nel trattamento chirurgico delle neoplasie mammarie; già dal momento della diagnosi collabora con il Ginecologo Senologo nella pianificazione del percorso assistenziale della donna affetta da tumore mammario integrandolo con le sue competenze in campo ricostruttivo ed ampliando così le possibilità terapeutiche per permettere che la chirurgia necessaria per asportare completamente la malattia effettuata dal Chirurgo Senologo, sia al tempo stesso curativa da un punto di vista oncologico e soddisfacente in termini di risultato estetico. Tale approccio combinato e sinergico con il Chirurgo Plastico, permette infatti alla Chirurgia Senologica Oncologica di assumere un significato più ampio rispetto alla sola asportazione radicale della lesione mammaria nel rispetto della sicurezza oncologica: consente infatti di elaborare insieme alla paziente un vero e proprio progetto ricostruttivo personalizzato, anche in più step chirurgici, volto ad assumere un profilo mammario rinnovato e gradevole sia in caso di intervento chirurgico oncologico conservativo (grazie alle tecniche di rimodellamento oncoplastico) sia demolitivo (grazie alle diverse tecniche di ricostruzione mammaria con espansori cutanei, protesi mammarie definitive o esclusivamente con tessuto proprio della paziente – cosiddetto tessuto “autologo” -), avvalendosi inoltre di procedure di perfezionamento per migliorarne il risultato (lipofilling – iniezione di grasso prelevato da altre zone del corpo per rifinire il profilo mammario – o la ricostruzione e la ri-pigmentazione dell’areola e del capezzolo qualora sacrificati durante la procedura oncologica) e coinvolgendo eventualmente anche l’altra mammella (che può essere a sua volta rimodellata, sollevata, ridotta o aumentata di volume mediante l’utilizzo di una protesi) per ottenere un risultato simmetrico ed armonioso.

In ambito senologico i professionisti Alfacare referenti per la Ginecologia e Senologia offrono le seguenti prestazioni chirurgiche:

– CHIRURGIA SENOLOGICA PER PATOLOGIA BENIGNA

• ASPORTAZIONE DI FORMAZIONI MAMMARIE BENIGNE: consiste nell’esclusiva asportazione della formazione mammaria identificata utilizzando incisioni cutanee che possano garantire il migliore risultato estetico. Viene essenzialmente indicata nel trattamento di lesioni mammarie benigne (come ad esempio i fibroadenomi mammari) particolarmente voluminose e/o dolenti, in rapido accrescimento o insorte in età avanzata, e comunque in tutti quei casi in cui la rimozione sia ritenuta necessaria per escludere con certezza la presenza di forme maligne (ad esempio, in presenza di addensamenti mammari rilevati agli esami radiologici o attraverso la palpazione in cui le procedure di campionamento con agoaspirato o ago-biopsia diano risultati dubbi oppure in caso di tumori ad incerta malignità come i tumori filloidi).

• DUTTECTOMIA SELETTIVA O TOTALE: utilizzata principalmente nel trattamento chirurgico dei papillomi intra-duttali (microscopiche escrescenze benigne che crescono all’interno dei dotti galattofori solitamente nel tratto dietro all’areola causando secrezioni siero-ematiche spontanee o alla spremitura del capezzolo), la duttectomia selettiva consiste nell’asportazione radiologicamente guidata del solo dotto retroareolare che contiene il papilloma qualora singolo: tale procedura, nella maggior parte dei casi, permette il successivo allattamento da tale lato; in caso di multipli dotti interessati da papillomi o in pazienti per le quali, per ragioni di età, non si consideri l’allattamento, si opta per la duttectomia totale che consiste nella asportazione di tutti i dotti retroareolari. Entrambe le procedure possono essere effettuate anche in anestesia locale con un’incisione periareolare estetica.

• MASTECTOMIA SOTTOCUTANEA e MASTECTOMIA CON RISPARMIO CUTANEO: consistono nell’asportazione completa della ghiandola mammaria, con o senza la rimozione del capezzolo e della sua areola, conservando totalmente o in parte il rivestimento cutaneo soprastante. Nell’ambito della patologia benigna, tale chirurgia demolitiva viene ovviamente attuata solo in casi altamente selezionati e viene generalmente accompagnata da una contestuale ricostruzione plastica mammaria: ad esempio trova il suo impiego nel trattamento chirurgico di tumori filloidi (tumori mammari a comportamento biologico potenzialmente maligno) talmente voluminosi da sostituire quasi completamente l’intero volume mammario non consentendone pertanto un’ ampia asportazione senza il sacrificio contestuale della mammella stessa. La mastectomia sottocutanea può essere indicata nel maschio con riscontro di ginecomastia (“aumento di volume mono- o bilaterale della ghiandola mammaria nel maschio”) nei casi in cui il trattamento medico non risulti un’opzione terapeutica adeguata e/o quando sia particolarmente dolente o talmente voluminosa da causare problemi di carattere estetico o psicologico.

– CHIRURGIA SENOLOGICA ONCOLOGICA

La chirurgia dei tumori della mammella rappresenta ancora oggi il principale momento terapeutico della malattia: la scelta della tipologia di intervento chirurgico da effettuare, sia esso conservativo (con risparmio della mammella) o demolitivo (con asportazione della mammella), deve essere modulata in base alla estensione ed alla natura del tumore da trattare rispetto alla taglia iniziale della mammella e deve rispettare i criteri di sicurezza oncologica (rappresentati principalmente dalla “radicalità” della procedura chirurgica ovvero la necessità di asportare in blocco la lesione tumorale insieme anche ad una porzione circostante di tessuto mammario sano che garantisca l’avvenuta resezione completa della malattia); pertanto, salvo casi particolari di donne con volumi mammari iniziali estremamente ridotti, neoplasie di piccole-medie dimensioni possono solitamente essere asportate in modo radicale senza dover rimuovere completamente la mammella, mentre tumori estesi che occupano gran parte del tessuto mammario o che si presentano sottoforma di multiple localizzazioni sparse nei diversi quadranti (i cosiddetti “tumori “multifocali), salvo casi particolari di pazienti con mammelle di notevoli dimensioni, richiedono interventi di asportazione completa della ghiandola (mastectomia) per garantire la radicalità necessaria. Qualora poi la neoplasia sia particolarmente adesa alla cute soprastante o raggiunga il capezzolo la procedura chirurgica dovrà necessariamente prevedere la contestuale asportazione di tali strutture. La tendenza dei tumori mammari a colonizzare i linfonodi del distretto ascellare dello stesso lato attraverso i vasi di drenaggio linfatico richiede inoltre che al trattamento chirurgico mammario, sia esso conservativo o demolitivo, venga anche associata una procedura di asportazione linfonodale ascellare: se alla palpazione o agli esami radiologici preoperatori i linfonodi di tale distretto risultano apparentemente sani, tale procedura potrà essere limitata all’asportazione del primo linfonodo ascellare raggiunto dal drenaggio linfatico del distretto mammario affetto dal tumore (cosiddetto “linfonodo sentinella”); qualora, al momento della diagnosi, siano invece già presenti metastasi linfonodali, la procedura chirurgica più adeguata sarà rappresentata dall’asportazione completa di tutti i linfonodi ascellari (cosiddetta “linfoadenectomia ascellare” o “dissezione ascellare” totale). Sulla base di queste considerazioni preliminari, le diverse prestazioni chirurgiche offerte da Alfacare per il trattamento dei tumori mammari consistono in:

• AMPIA ESCISSIONE MAMMARIA: altrimenti detta “tumorectomia allargata”, è indicata nel trattamento chirurgico di tumori mammari di piccole-medie dimensioni, e consiste nell’asportazione di una porzione di tessuto mammario comprendente il tumore con un margine non inferiore al centimetro di tessuto sano circostante per rispettare il criterio di radicalità. L’asportazione radicale può essere facilitata dalla palpazione del tumore che offre una differente consistenza permettendo al Chirurgo di identificare e modulare la porzione di tessuto sano circostante da asportare. Quando invece siano da asportare chirurgicamente lesioni non palpabili è necessario localizzarle pre-operatoriamente mediante l’impiego di tecniche di reperimento effettuate sotto guida ecografica o mammografica (“reperage”): in sala operatoria il repere precedentemente posizionato dal Radiologo Senologo permette al Chirurgo di identificare la porzione corretta di tessuto da asportare associata a margini di resezione adeguati benché il tumore non risulti palpabile; una verifica radiologica intra-operatoria effettuata sulla porzione di tessuto mammario asportato sancisce poi la correttezza della procedura o può consigliare al Chirurgo un eventuale immediato ampliamento della resezione.

• QUADRANTECTOMIA: in caso di lesioni particolarmente estese o che si presentano sottoforma di multiple localizzazioni sparse all’interno di un solo quadrante mammario, qualora le dimensioni iniziali della mammella consentano comunque un approccio chirurgico conservativo ed al tempo stesso radicale, può essere indicata l’esecuzione di una quadrantectomia: tale procedura consiste nell’asportazione di un ampio settore di ghiandola mammaria (con la relativa porzione di cute soprastante) contenente il tumore, una porzione di tessuto mammario circostante sano ed il tratto di dotti che da tale distretto si dirigono verso il capezzolo per rispettare i criteri di radicalità oncologica; in caso di neoplasie insorte in prossimità dell’areola e del capezzolo la procedura chirurgica dovrà necessariamente prevedere il contestuale sacrificio di tali strutture. Infine, per restituire al profilo mammario un aspetto gradevole nonostante l’ampia porzione di tessuto asportato, l’intervento chirurgico può prevedere fin da subito un contestuale rimodellamento del tessuto mammario sano conservato grazie al contributo del Chirurgo Plastico e delle tecniche di “oncoplastica”: il “vuoto” lasciato nella ghiandola dalla resezione viene infatti colmato da un riassemblamento dei tessuti che ridarà alla mammella, anche se meno voluminosa, un profilo comunque regolare. Ovviamente queste tecniche sono indicate in mammelle di dimensioni medie e grandi, quando cioè un’asportazione parziale lasci una quantità di ghiandola sufficiente per dare volume alla mammella. Grazie all’oncoplastica è quindi possibile applicare alla chirurgia oncologica le stesse tecniche normalmente utilizzate negli interventi estetici come mastopessi e mastoplastica riduttiva.

• MASTECTOMIA TOTALE: qualora l’estensione della neoplasia e/o le dimensioni della mammella non consentano di effettuare un intervento conservativo nel rispetto dei criteri di radicalità oncologica, risulta indicata l’asportazione completa della ghiandola mammaria: la mastectomia totale (anche definita “mastectomia semplice”) prevede l’asportazione della ghiandola mammaria e della cute soprastante con la contestuale rimozione dell’areola e del capezzolo. Viene generalmente proposta in caso di lesioni tumorali di grandi dimensioni e/o multifocali, estese alla cute e/o al complesso areola capezzolo e solitamente nelle donne non candidabili (per età, comorbilità o espressa volontà della paziente) ad un successivo percorso ricostruttivo.

• MASTECTOMIA CON RISPARMIO CUTANEO (Skin sparing Mastectomy): consiste nell’asportazione completa della ghiandola mammaria, del capezzolo e della sua areola, conservando la maggior parte possibile del rivestimento cutaneo soprastante qualora non direttamente interessato da neoplasia. Viene generalmente proposta in pazienti candidate a mastectomia in cui non sia possibile preservare il complesso areola capezzolo ma sia comunque prevista una contestuale ricostruzione mammaria. Una valutazione preliminare congiunta con il Chirurgo Plastico definirà la tipologia di incisione da praticare e la strategia ricostruttiva più adeguata: a seconda del volume e della forma della mammella, delle caratteristiche della lesione tumorale da trattare e delle esigenze ed aspettative espresse dalla donna, molteplici sono infatti le soluzioni che il Chirurgo Plastico può concordare con il Chirurgo Senologo e con la paziente nella pianificazione di un percorso ricostruttivo personalizzato: solitamente la prima fase della ricostruzione può essere eseguita già durante l’intervento di mastectomia (ricostruzione immediata); si inserisce sotto il muscolo pettorale un espansore (un sacchetto di silicone riempibile con soluzione fisiologica) che sarà poi gradualmente gonfiato nei successivi controlli in ambulatorio. L’espansore consente di “estendere” il muscolo e la pelle in modo da creare le condizioni ottimali per accogliere la protesi definitiva, dando una forma più naturale alla mammella ricostruita. In un secondo intervento l’espansore sarà asportato e sostituito con la protesi definitiva. In casi selezionati, caratterizzati da misure e soprattutto da condizioni anatomiche ideali, la ricostruzione può essere eseguita in un tempo solo, ovvero inserendo subito una protesi, ed evitando la fase preliminare di espansione. Le protesi mammarie attualmente sul mercato possono essere utilizzate indifferentemente per la chirurgia estetica o ricostruttiva; tutte hanno un involucro esterno in silicone e un contenuto in silicone gel o soluzione fisiologica. Esiste un’ampia gamma di protesi diverse per dimensioni, forma (a goccia o rotonda) e tipo di superficie (liscia o ruvida). In alternativa alle protesi, per la ricostruzione è possibile utilizzare lembi di tessuto prelevati dall’addome o dalla schiena: il risultato è sicuramente più naturale ma l’intervento è decisamente più lungo e impegnativo, così come i tempi di recupero. Possono poi essere anche contemplate procedure di perfezionamento del risultato estetico come il lipofilling (iniezione di grasso prelevato da altre zone del corpo per rifinire il profilo mammario) o la ricostruzione con ri-pigmentazione dell’areola e del capezzolo qualora sacrificati durante la procedura oncologica. Il percorso ricostruttivo può eventualmente coinvolgere anche l’altra mammella che può essere a sua volta rimodellata, sollevata, ridotta o aumentata di volume mediante l’utilizzo di una protesi, per ottenere un risultato finale simmetrico ed armonioso.

• MASTECTOMIA CON RISPARMIO DEL COMPLESSO AREOLA CAPEZZOLO (N.A.C. sparing mastectomy): rappresenta un’evoluzione della mastectomia con risparmio cutaneo: permette infatti di rimuovere la ghiandola mammaria conservando interamente il suo involucro cutaneo insieme all’areola ed al capezzolo per preservare al massimo l’integrità dell’immagine femminile. Possono beneficiare di questo tipo di intervento donne affette da neoplasie estese, situate in sedi non prossime alla zona centrale della mammella e senza un’infiltrazione diretta del complesso areola capezzolo macroscopicamente evidente già al momento della diagnosi: per garantire una maggiore sicurezza oncologica tale procedura prevede inoltre un campionamento intraoperatorio del tessuto mammario immediatamente sottostante il complesso areola capezzolo e la sua immediata valutazione microscopica: esclusa la presenza di cellule neoplastiche a carico di tale tessuto campionato, l’areola ed il capezzolo potranno essere opportunamente conservati. Il successivo percorso ricostruttivo verrà attuato secondo la stessa metodologia descritta per la mastectomia con risparmio cutaneo.

• BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA E DISSEZIONE ASCELLARE: al trattamento chirurgico mammario, sia esso conservativo o demolitivo, dedicato all’asportazione radicale della lesione tumorale, in Chirurgia Senologica Oncologica viene sempre associata (salvo casi estremamente selezionati) una procedura di asportazione linfonodale ascellare: in assenza di localizzazioni tumorali linfonodali evidenti già alla diagnosi, è prevista, oltre all’intervento mammario, la contestuale biopsia del linfonodo sentinella (ovvero l’asportazione del primo linfonodo ascellare raggiunto dal drenaggio linfatico del distretto mammario affetto dal tumore). Attraverso l’inoculazione di un tracciante radioattivo in sede mammaria effettuata il giorno precedente l’intervento o la mattina stessa, è possibile durante l’intervento chirurgico localizzare ed asportare tale linfonodo in maniera selettiva rapida e poco invasiva senza sostanziali complicazioni ottenendo però informazioni determinanti per la scelta dei trattamenti post-operatori più adeguati. Qualora, al momento della diagnosi, siano invece già presenti localizzazioni metastatiche linfonodali ascellari la procedura chirurgica più adeguata sarà rappresentata dalla cosiddetta “linfoadenectomia ascellare” o “dissezione ascellare” totale ovvero dall’asportazione completa di tutti i linfonodi ascellari: la dissezione ascellare in tali casi rappresenta la procedura più adeguata benché aumenti le tempistiche operatorie e sia gravata in alcuni casi da conseguenze come le parestesie (alterazioni della sensibilità del braccio) i linfoceli (raccolte di liquido linfatico a livello ascellare) i linfedemi (aumento transitorio o cronico del volume del braccio per infarcimento linfatico dei suoi tessuti) e possibili limitazioni funzionali del braccio. Un’adeguata assistenza postoperatoria ed un’eventuale riabilitazione fisiatrica e fisioterapica associata a cicli di linfodrenaggio potranno aiutare a ridurre tali disturbi. La dissezione ascellare viene anche effettuata in corso di intervento chirurgico di mastectomia qualora ci sia un riscontro intraoperatorio di cellule tumorali a carico del linfonodo sentinella e può rappresentare un’opzione terapeutica conseguente al riscontro istologico definitivo di metastasi a carico del linfonodo sentinella dopo intervento chirurgico mammario conservativo.

• MASTECTOMIA PROFILATTICA BILATERALE: la mastectomia profilattica bilaterale (ovvero l’asportazione di mammelle sane con lo scopo di prevenire l’insorgenza di tumori mammari) può essere considerata fra le strategie alternative per ridurre il rischio di sviluppare una neoplasia mammaria nei portatori di mutazioni genetiche ereditarie predisponenti tali tipi di tumori quali, principalmente, le mutazioni a carico dei geni BRCA 1 e 2: i portatori di tali mutazioni presentano infatti un rischio di sviluppare neoplasie mammarie nel corso della loro vita decisamente aumentato rispetto ai soggetti senza tale mutazione. Viene stimato che la mastectomia profilattica bilaterale si associ ad una riduzione del rischio di sviluppare un carcinoma mammario di oltre l’85%. Tale opzione deve essere pertanto adeguatamente discussa con le pazienti affette da mutazioni BRCA definendone insieme il periodo della vita più indicato per intervenire, sottolineandone i benefici, i limiti e le possibili complicanze e specificando anche le strategie alternative principalmente rappresentate dai protocolli dedicati di sorveglianza clinico-radiologica per la diagnosi precoce (mammografia, eventualmente associata ad altre metodiche come ecografia e risonanza magnetica della mammella) e dalla chemio-prevenzione. L’intervento chirurgico proposto è rappresentato da una mastectomia bilaterale con risparmio cutaneo, solitamente associato alla contestuale conservazione del complesso areola capezzolo, opzione quest’ultima che, comunque, deve essere attentamente discussa con la paziente. Il successivo percorso ricostruttivo verrà attuato secondo la stessa metodologia già descritta.

Le informazioni contenute nei riquadri sono riportate a scopo indicativo.