Chirurgia uterina

L’utero è l’organo genitale femminile che permette la gravidanza accogliendo l’embrione dentro alla propria cavità e garantendone l’adeguato sviluppo fino al momento del parto: ha la forma e le dimensioni simili a quelle di una pera rovesciata, si colloca al centro della pelvi femminile tra la vescica ed il retto, sopra alla vagina con la quale è in continuità, ed è collegato alle ovaie tramite le tube. È un organo muscolare composto da due porzioni: quella superiore chiamata “corpo”, la cui cavità interna è rivestita da una mucosa detta “endometrio”, e quella inferiore denominata “collo” o “cervice” che mette in comunicazione il corpo con la vagina attraverso il canale cervicale.

La chirurgia ricopre un ruolo fondamentale nel trattamento delle molteplici patologie che possono colpire i diversi distretti uterini quando le terapie mediche non rappresentano un’opzione adeguata: dagli interventi conservativi a carico della cervice (come la conizzazione per la cura delle displasie cervicali, forme pre-tumorali che possono colpire il collo dell’utero) e del corpo (come l’isteroscopia – procedura endoscopica mini-invasiva che permette il trattamento delle patologie della cavità uterina quali ad esempio polipi o fibromi endocavitari – o la miomectomia che prevede, quando possibile, l’asportazione di fibromi uterini conservando l’utero) fino all’intervento di asportazione completa dell’utero ovvero l’isterectomia che trova le sue principali indicazioni nella cura di voluminosi fibromi, sanguinamenti genitali abbondanti non responsivi ai trattamenti medici, prolassi genitali, endometriosi, adenomiosi e tumori maligni della cervice o del corpo uterino.

In Alfacare il trattamento chirurgico delle patologie uterine prevede principalmente i seguenti interventi:

INTERVENTI DI CHIRURGIA UTERINA

• CONIZZAZIONE: L’ esame citologico vaginale (cosiddetto Pap test) eseguito durante la visita ginecologica, può evidenziare la presenza di cellule anomale sulla superficie della cervice uterina o a carico del canale cervicale ed una successiva colposcopia con contestuale biopsia cervicale mirata, può confermarne la natura pre-tumorale o tumorale specificandone anche la sede e l’estensione. La conizzazione consiste nell’asportazione chirurgica mirata della porzione di cervice uterina affetta da tali anomalie: il nome della procedura deriva dalla forma, solitamente conica, della porzione di tessuto cervicale asportato. Si tratta dunque di un intervento di natura conservativa che non altera in maniera sostanziale l’anatomia e la fisiologia dell’utero, preservando quindi la fertilità della donna, e viene effettuato sia a scopo diagnostico (nei casi di Pap test anomalo con colposcopia e biopsie non conclusive o per confermare la presenza di un tumore cervicale clinicamente non visibile – cosiddetto “micro-invasivo” – verificandone l’estensione) sia a scopo terapeutico attraverso l’asportazione di lesioni pre-tumorali (le cosiddette displasie cervicali di grado medio – CIN II – o grave – CIN III – e carcinomi in situ) e, in casi selezionati, anche di lesioni tumorali micro-invasive, prima che possano degenerare e diventare una forma maligna estesa. L’entità del tessuto cervicale da rimuovere e l’approccio chirurgico da adottare per portare a termine tale procedura, vengono stabiliti sulla base della natura, dell’estensione e della localizzazione della lesione target evidenziata sotto guida colposcopica, in quanto il cono da asportare deve essere sufficientemente grande e di forma appropriata per contenerla completamente. La conizzazione viene principalmente eseguita utilizzando uno strumento, detto “ansa diatermica”, composto da un manipolo su cui è montato un sottile filo metallico di forma semicircolare percorso da corrente elettrica ad alta frequenza che permette di tagliare e coagulare (conizzazione con ansa diatermica o L.E.E.P – acronimo di Loop Electrosurgical Excision Procedure -); in alcuni casi la conizzazione può essere effettuata con il bisturi (conizzazione a lama fredda). La possibilità di effettuare poi un esame istologico sul cono di cervice asportato, ed ottenere così informazioni sull’esito della conizzazione effettuata (quali ad esempio, l’estensione totale della lesione escissa, la sua diagnosi conclusiva o la conferma della sua asportazione completa) rendono tale procedura preferibile rispetto alle metodiche esclusivamente distruttive (quali la diatermocoagulazione (DTC), il laser CO2, la crioterapia o la vaporizzazione) che, attraverso la loro applicazione locale sulla lesione, ne consentono l’eliminazione senza tuttavia ottenere un campione da sottoporre a verifica istologica e che, pertanto, vengono eventualmente riservate al trattamento di lesioni poco estese e/o la cui potenzialità evolutiva è di basso grado (displasia lieve – CIN persistente). Solitamente la conizzazione richiede dai 10 ai 20 minuti, si esegue in anestesia locale mediante infiltrazione di anestetici sul collo dell’utero oppure con una lieve sedazione cosciente ed arreca poco o nessun fastidio: la paziente rimane poi in osservazione per poche ore. In alcuni casi è necessario eseguire l’intervento in anestesia generale prevedendo cosi un periodo di osservazione postoperatoria più lungo, in regime di ricovero giornaliero (Day Surgery). Di solito nei giorni successivi si notano un modesto sanguinamento e/o perdite vaginali, ed è consigliato non utilizzare tamponi né avere rapporti sessuali per circa un mese. I successivi controlli sono decisi in base all’esito dell’esame istologico sul cono di cervice uterina asportato.

• ISTEROSCOPIA: L’isteroscopia è una procedura mini-invasiva che permette la visualizzazione diretta della cavità uterina mediante una microtelecamera montata sull’estremità di un sottile tubo rigido, detto isteroscopio: l’isteroscopio viene infatti introdotto all’interno dell’utero passando attraverso la vagina e la cervice uterina senza dover praticare alcuna incisione cutanea. Sulla base di un sospetto ecografico, l’isteroscopia può dunque essere utilizzata per esplorare la cavità uterina (isteroscopia diagnostica), confermare la presenza di eventuali anomalie al suo interno che possono causare sanguinamenti genitali irregolari, e consentirne un prelievo bioptico per ottenere una precisa diagnosi istologica (isteroscopia office): l’isteroscopia operativa permette inoltre il trattamento mini-invasivo di tali disturbi come, ad esempio, la correzione di malformazioni della cavità, la lisi di aderenze endouterine, l’asportazione di polipi del canale cervicale o di polipi endometriali, di fibromi sottomucosi o intra-cavitari, la resezione o l’ablazione completa dell’endometrio in caso di sanguinamenti ribelli al trattamento medico ormonale ed anti-emorragico in assenza di una sospetta patologia associata, o al contrario, l’ampio campionamento di aree di ispessimento mucoso sospetto ed infine l’estrazione di corpi estranei quali, ad esempio, spirali contraccettive incarcerate all’interno dell’utero. Ad oggi, l’isteroscopia ha sostituito, in molte condizioni, l’intervento più comune nella pratica chirurgica ginecologica ovvero il raschiamento uterino, risultando una tecnica più mirata, precisa ed affidabile.

• MIOMECTOMIA: la miomectomia è un intervento chirurgico che ha lo scopo di asportare i fibromi uterini senza rimuovere l’utero, preservando così i flussi mestruali e la fertilità. E’ quindi solitamente indicato nelle donne in età riproduttiva, desiderose di figli, portatrici di fibromi generalmente voluminosi e/o sintomatici ovvero responsabili di flussi mestruali estremamente abbondanti, allungati o dolenti con possibile insorgenza di anemia, difficoltà urinarie, stitichezza, rapporti sessuali dolorosi ed in alcuni casi problemi di fertilità. I fibromi (altrimenti detti “leiomiomi” o “miomi”) sono masse nodulari di natura benigna, costituite da tessuto muscolare e fibroso, che si originano e crescono nello spessore della parete dell’utero. Le dimensioni, la forma e le localizzazioni dei fibromi possono variare ampiamente: possono infatti svilupparsi completamente all’interno della cavità uterina (miomi intra-cavitari) o solo in parte, al di sotto dell’endometrio (miomi sottomucosi), nello spessore della parete stessa (miomi intramurali) o verso la superficie esterna (miomi sottosierosi) ed infine esternamente all’utero rimanendo collegati a questo attraverso un piccolo peduncolo di tessuto (miomi peduncolati). A seconda delle dimensioni e della localizzazione dei fibromi, il chirurgo può scegliere di eseguire l’intervento di miomectomia attraverso diversi approcci: mediante il tradizionale approccio laparotomico (con apertura dell’addome, generalmente utilizzato per fibromi sottosierosi o intramurali multipli e voluminosi), mediante l’approccio laparoscopico (per fibromi peduncolati e/o piccoli o singoli) o mediante l’isteroscopia (per fibromi intracavitari o sottomucosi). In alcuni casi può essere necessaria la somministrazione preventiva di alcuni farmaci detti Analoghi del GnRH che, riducendo volume e vascolarizzazione del mioma, ne rendono più agevole e sicura la rimozione.

• ISTERECTOMIA: l’isterectomia è un intervento chirurgico che ha lo scopo di asportare l’utero e rappresenta una delle procedure operative ginecologiche più frequenti: viene principalmente utilizzata nel trattamento di patologie uterine benigne per le quali la terapia medica non si è dimostrata efficace o non è applicabile, oppure viene mal tollerata dalla paziente (quali ad esempio voluminosi fibromi, sanguinamenti genitali abbondanti non responsivi ai trattamenti medici, prolassi genitali, dolori pelvici cronici dovuti ad endometriosi – cioè la presenza di tessuto endometriale al di fuori della cavità uterina – o adenomiosi – cioè la presenza di tessuto endometriale nello spessore della parete uterina) o quando non sia possibile ipotizzare procedure chirurgiche più conservative; l’isterectomia ricopre inoltre un ruolo fondamentale nel trattamento chirurgico dei tumori maligni ginecologici. A secondo delle indicazioni cliniche, e dopo accurato counselling con la paziente, tale procedura può prevedere anche la contestuale asportazione delle tube (isterectomia con salpingectomia bilaterale, procedura sempre consigliata a scopo profilattico in occasione della rimozione dell’utero per prevenire l’insorgenza di neoplasie tubariche) e delle ovaie (istero-annessiectomia bilaterale, procedura che nella donna in età fertile anticipa l’insorgenza della menopausa e pertanto deve essere preliminarmente discussa attentamente con la paziente). La scelta dell’approccio chirurgico (tradizionale o mini-invasivo) attraverso il quale portare a termine l’intervento di isterectomia, dipende dalla tipologia di patologia da trattare, dalle condizioni cliniche generali della paziente, da eventuali procedure aggiuntive che si rendono necessarie e dalle dimensioni, forma e mobilità dell’utero: sulla base di un’ attenta valutazione di tali condizioni preliminari, in Alfacare le tecniche chirurgiche alternative proposte in caso di isterectomia, sono rappresentate dall’approccio mini-invasivo laparoscopico (effettuato attraverso piccole incisioni cutanee per ridurre l’impatto chirurgico ed ottenere i tipici vantaggi della chirurgia mini-invasiva quali un minore dolore postoperatorio, una degenza ospedaliera più breve, una rapida ripresa alle attività quotidiane ed un miglior risultato estetico) e dall’approccio tradizionale laparotomico (con apertura chirurgica dell’addome – attraverso un’incisione solitamente sovrapubica trasversale, simile a quella del taglio cesareo – proposta in caso di utero di grandi dimensioni o quando si rende necessario un attento controllo diretto delle altre strutture pelviche e generalmente in quei casi in cui non è tecnicamente consigliabile o prudente utilizzare l’approccio laparoscopico mini-invasivo). L’intervento di isterectomia può essere eseguito in anestesia spinale o generale a seconda della tecnica chirurgica utilizzata, e la degenza post operatoria è di alcuni giorni. Di solito nei giorni successivi si notano un modesto sanguinamento e/o perdite vaginali, ed è consigliato non utilizzare tamponi né avere rapporti sessuali per circa due mesi.

Le informazioni contenute nei riquadri sono riportate a scopo indicativo.